Женский таз. Размеры таза.

Костный таз.  Представляет собой прочное вместилище для внутренних и половых органов. (см Анатомия костей таза) Таз женщины образует родовой канал, по которому продвигается рождающийся плод. Отличия женского таза от мужского начинают выявляться в период полового созревания и становятся отчетливыми в зрелом возрасте. 

-Кости женского таза более тонкие, гладкие и менее массивные, чем кости мужского таза;
-женский таз ниже, шире и больше в объеме.
-Крестец у
женщин шире и не так сильно вогнут, как у мужчин; крестцовый мыс у женщин выступает вперед меньше, чем у мужчин;
-симфиз женского таза короче и шире.
-Вход в малый таз у
женщин обширнее, форма входа поперечно-овальная, с выемкой в области крестцового мыса; вход в мужской таз напоминает карточное сердце в связи с более резким выступом мыса. Полость малого таза у женщины обширнее, по своим очертаниям приближается к цилиндру, изогнутому кпереди; полость мужского таза меньше, она воронкообразно сужается книзу.
-Выход женского лаза шире, так как расстояние между седалищными буграми больше, лобковый угол шире (90— 100°), чем у мужчин (70 — 75°), а копчик выдается кпереди меньше, чем в мужском тазу.
Таким образом, женский таз более объемист и широк, но менее глубок, чем мужской. Эти особенности имеют важнейшее значение для процесса родов.

1.Крестцовый ромб (ромб Михаэлиса) представляет собой площадку на задней поверхности крестца: верхний угол ромба составляет углубление между остистым отростком V поясничного позвонка и началом среднего крестцового гребня; боковые углы соответствуют задневерхним остям подвздошных костей; нижний — верхушке крестца; сверху и снаружи ромб ограничивается выступами больших спинных мышц, снизу и снаружи — выступами ягодичных мышц. При исследовании большого таза производят ощупывание остей и гребней подвздошных костей, симфиза и вертелов бедренных костей.

2.Большой таз. Большой таз значительно шире малого; он ограничен с боков крыльями подвздошных костей, сзади — последними поясничными позвонками, спереди — нижним отделом брюшной стенки. Объем большого таза может меняться в соответствии с сокращением или расслаблением мышц живота. Большой таз доступен для исследования, его размеры определяются довольно точно. По размерам большого таза судят о размерах малого таза, который непосредственному измерению недоступен. Между тем определение размеров малого таза имеет очень важное значение, так как через неподатливый костный канал малого таза проходит рождающийся плод. Зная размеры таза, можно судить о течении родов, о возможных осложнениях при них, о допустимости самопроизвольных родов при данном тазе. Большинство внутренних размеров таза недоступно для измерения. Поэтому обычно измеряют наружные размеры таза и по ним приблизительно судят о величине и форме малого таза. Измерение большого таза производят специальным инструментом — тазомером. Тазомер имеет форму циркуля, снабженного шкалой, на которой нанесены сантиметровые и полусантиметровые деления. На концах ветвей тазомера имеются пуговки; их прикладывают к местам, расстояние между которыми подлежит измерению. Для измерения поперечного размера выхода таза сконструирован тазомер с перекрещивающимися ветвями. При измерении таза женщина лежит на спине с обнаженным животом, ноги вытянуты и сдвинуты вместе. Врач становится справа от беременной лицом к ней. Ветви тазомера берут в руки таким образом, чтобы большие и указательные пальцы держали пуговки. Шкала с делениями обращена кверху. Указательными пальцами прощупывают пункты, расстояние между которыми измеряют, прижимая к ним пуговки раздвинутых ветвей тазомера, и отмечают по шкале величину искомого размера (см. рис. 36). Обычно измеряют четыре размера таза: три поперечных и один прямой.

А – Distantia spinarum; Б – Distantia cristarum; В – Distantia trochanterica; Г – Conjugata externa

1. Distantia spinarum — расстояние между передневерхними остями подвздошных костей. Пуговки тазомера прижимают к наружным краям передне-верхних остей. Размер этот обычно равняется 25 —26 см.
2. Distantia cristarum — расстояние между наиболее отдаленными точками гребней подвздошных костей. После измерения distantia spinarum пуговки тазомера передвигают с остей по наружному краю гребня подвздошных костей до тех пор, пока не определят наибольшее расстояние; это расстояние и будет distantia cristarum; оно в среднем равняется 28—29 см.
3. Distantia trochanterica — расстояние между большими вертелами бедренных костей. Отыскивают наиболее выдающиеся точки больших вертелов и прижимают к ним пуговки тазомера. Этот размер равен 30—31 см. По величине наружных размеров можно с известной осторожностью судить о размерах малого таза. Имеет значение также соотношение между поперечными размерами. Например, в норме разница между distantia spinarum и distantia cristarum 3 см; если разница меньше, это указывает на отклонение от нормы в строении таза.
4. Conjugata externa — наружная конъюгата, т. е. прямой размер таза. Женщину укладывают на бок, нижележащую ногу сгибают в тазобедренном и коленном суставах, вышележащую — вытягивают. Пуговку одной ветви тазомера устанавливают на середине верхненаружного края симфиза, другой конец прижимают к надкрестцовой ямке, которая находится между остистым отростком V поясничного позвонка и началом среднего крестцового гребня (надкрестцовая ямка совпадает с верхним углом крестцового ромба). Наружная конъюгата в норме равна 20 — 21 см. Верхненаружный край симфиза определяется легко; для уточнения расположения надкрестцовой ямки скользят пальцами по остистым отросткам поясничных позвонков по направлению к крестцу; ямка легко определяется осязанием под выступом остистого отростка последнего поясничного позвонка. Наружная конъюгата имеет важное значение , по ее величине можно судить о размере истинной конъюгаты. Для определения истиной конъюгаты из длины наружной конъюгаты вычитают 9 см. Например, при наружной конъюгате, равной 20 см, истинная конъюгата равна 11 см, при наружной конъюгате длиной 18 см истинная равна 9 см и т. д. Разница между наружной и истинной конъюгатой зависит от толщины крестца, симфиза и мягких тканей. Толщина костей и мягких тканей у женщин различна, поэтому разница между размером наружной и истинной конъюгат не всегда точно соответствует 9 см. Истинную конъюгату можно более точно определить по диагональной конъюгате.
5. Диагональной конъюгатой (conjugata diagonalis) называется расстояние от нижнего края симфиза до наиболее выдающейся точки мыса крестца. Диагональная конъюгата определяется при влагалищном исследовании женщины), которое производят с соблюдением всех правил асептики и антисептики. II и III пальцы вводят во влагалище, IV и V сгибают, тыл их упирается в промежность. Введенные во влагалище пальцы фиксируют на верхушке мыса, а ребро ладони упирается в нижний край симфиза. После этого II пальцем другой руки отмечают место соприкосновения исследующей руки с нижним краем симфиза. Не отнимая II пальца от намеченной точки, руку, находящуюся во влагалище, извлекают и измеряют тазомером или сантиметровой лентой при помощи другого лица расстояние от верхушки III пальца до точки, соприкасавшейся с нижним краем симфиза. Диагональная конъюгата при нормальном тазе равняется в среднем 12,5—13 см. Для определения истинной конъюгаты из размера диагональной конъюгаты вычитают 1,5 — 2 см.

Диагональная конъюгата (conjuigata diagonalis)

Измерить диагональную конъюгату удается не всегда, потому что при нормальных размерах таза мыс не достигается или прощупывается с трудом. Если концом вытянутого пальца мыса нельзя достигнуть, объем данного таза можно считать нормальным или близким к норме. Поперечные размеры таза и наружную конъюгату измеряют у всех без исключения беременных и рожениц. Если при исследовании женщины возникает подозрение на сужение выхода таза, определяют размеры данной полости.

Размеры выхода таза определяют следующим образом. Женщина лежит на спине, ноги согнуты в тазобедренных и коленных суставах, разведены в сторону и подтянуты к животу. Прямой размер выхода таза измеряют обычным тазомером. Одну пуговку тазомера прижимают к середине нижнего края симфиза, другую — к верхушке копчика. Полученный размер (11 см) больше истинного. Определение формы и величины лобковой дуги. Для определения прямого размера выхода таза следует из этой величины вычесть 1,5 см (учитывая толщину тканей). Поперечный размер выхода таза измеряют сантиметровой лентой или тазомером с перекрещивающимися ветвями. Прощупывают внутренние поверхности седалищных бугров и измеряют расстояние между ними. К полученной величине нужно прибавить 1 — 1,5 см, учитывая толщину мягких тканей, находящихся между пуговками тазомера и седалищными буграми.
 6.Косые размеры таза приходится измерять при кососуженном тазе. Для выявления асимметрии таза измеряют следующие косые размеры:
1) расстояние от передневерхней ости подвздошной кости одной стороны до задневерхней ости другой стороны, и наоборот;
2) расстояние от верхнего края симфиза до правой и левой задневерхних остей;
3) расстояние от надкрестцовой ямки до правой и левой передневерхних ocтей.
Косые размеры одной стороны сравнивают с соответствующими косыми размерами другой. При нормальном строении таза величина парных косых размеров одинакова. Разница, превышающая 1 см, указывает на асимметрию газа. При необходимости получить дополнительные данные о размерах таза, соответствии его величине головки плода, деформациях костей и их соединений производят рентгенологические исследования таза (по показаниям). Рентгенографию осуществляют в положении женщины на спине и на боку, что позволяет судить о форме крестца, лобковых и других костей; специальной линейкой определяют поперечные и прямые размеры таза . Измеряют также головку плода и на этом основании судят о соответствии ее величины размерам таза. О размерах таза и соответствии его величине головки можно судить ПО результатам ультразвукового исследования. При наружном измерении таза трудно учесть толщину его костей. Между тем это имеет большое значение потому, что чем толще кости, тем меньше размеры полости малого таза, даже при нормальных или близких к нормальным размерам большого газа. Для суждения о толщине костей таза известное значение имеет измерение сантиметровой лентой окружности лучезапястного сустава беременной (индекс Соловьева). Средняя величина этой окружности 14 см. Если индекс больше, можно предположить, что кости таза массивные и размеры его полости меньше, чем можно было бы ожидать по данным измерения большого таза.

Измерение поперечных размеров таза. 1— distantia cristarum; 2 — distantia spinarum; 3-distantia trochanterica.

Известное клиническое значение имеет определение формы  л о б к о в о г о  угла. При нормальных размерах таза он равен 90— 100 . Форму лобкового угла определяют следующим приемом. Женщина лежит на спине, ноги согнуты и подтянуты к животу. Ладонной стороной большие пальцы прикладывают вплотную к нижним ветвям лобковых и седалищных костей; соприкасающиеся концы пальцев прижимают к нижнему краю симфиза. Расположение пальцев позволяет судить о величине угла лобковой дуги.

Определение формы лобкового угла.

 

3.Плоскости и размеры малого таза. Малый таз представляет собой костную часть родового канала. Задняя стенка малого таза состоит из крестца и копчика, боковые — образованы седалищными костями, передняя — лобковыми костями и симфизом. Верхний отдел малого таза представляет собой сплошное неподатливое костное кольцо. В нижнем отделе стенки малого таза не сплошные, в них находятся запирательные отверстия и седалищные вырезки, ограниченные двумя парами связок (крестцово-остистые и крестцово-бугорные). Малый таз имеет следующие отделы: вход, полость и выход. В полости таза различают широкую и узкую части. В соответствии с этим различают четыре плоскости малого таза:
1— плоскость входа в таз; 2 — плоскость широкой части полости таза; 3 — плоскость узкой части полости таза; 4 — плоскость выхода таза.

1)Плоскость входа в малый таз .Во входе в таз различают три размера: прямой, поперечный и два косых.
Прямой размер (conjugata vera)расстояние от крестцового мыса до наиболее выдающегося пункта на внутренней поверхности лобкового симфиза. Это акушерская, или истинная, конъюгата, она равна 11 см. Выделяют еще анатомическую конъюгату — расстояние от мыса до середины верхнего внутреннего края симфиза.
Анатомическая конъюгата немного (на 0,3—0,5 см) больше акушерской конъюгаты соответствует расстоянием между середины верхнего края лонной дуги и той же точки мыса.(11,5см.)
Поперечный размер — расстояние между наиболее отдаленными точками дугообразных (или безымянных) линий, он равен 13—13,5 см.
Правый и левый косые размеры равны 12—12,5 см. Правый косой размер — расстояние от правого крестцовоподвздошного соединения до левого подвздошно-лобкового возвышения; левый косой размер — от левого крестцовоподвздошного соединения до правого подвздошно-лобкового возвышения. Для того чтобы легче было ориентироваться в направлении косых размеров таза у роженицы, М. С. Малиновский и М. Г. Кушнир предложили следующий прием кисти обеих рук складывают под прямым углом, причем ладони обращены кверху; концы пальцев приближают к выходу таза лежащей женщины. Плоскость левой руки будет совпадать с левым косым размером таза, плоскость правой — с правым.
Диагональная кноъюгата –  расстояние между нижним краем лобкового сочленения и наиболее высокой частью мыса 12-13см.

Плоскость входа в малый таз: 1 – прямой размер; 2 – поперечный размер; 3 – левый косой размер; 4 – правый косой размер

2) Плоскость широкой части полости таза имеет следую щиеграницы: спереди — середина внутренней поверхности симфиза, по бокам — середина вертлужных впадин, сзади — место соединения II и III крестцовых позвонков.
В широкой части полости таза различают два размера: прямой и поперечный.
Прямой размер —от соединения II и III крестцовых позвонков до середины внутренней поверхности симфиза; он равен 12,5 см.
Поперечный размер — между серединами вертлужных впадин; он равен 12,5 см.
-Косых размеров в широкой части полости таза нет, так как в этом месте таз не образует сплошного костного кольца. Косые размеры в широкой части таза допускаются условно (длина 13 см).

3) Плоскость узкой части полости таза ограничена спереди нижним краем симфиза, с боков — остями седалищных костей, сзади — крестцово-копчиковым соединением.
Прямой размер — от крестцово-копчикового соединения до нижнего края симфиза (вершина лобковой дуги); он равен 11 — 11,5 см.
Поперечный размер определяют между остями седалищных костей; он равен 10,5 см.

1 – анатомическая конъюгата: 2 – истинная конъюгата; 3 – прямой размер широкой части полости малого таза; 4 – прямой размер узкой части полости малого таза; 5 – прямой размер плоскости выхода из малого таза во время беременности; 6 – прямой размер плоскости выхода из малого таза в родах; 7 – проводная ось таза

4) Плоскость выхода таза имеет следующие границы: спереди — нижний край симфиза, с боков — седалищные бугры, сзади — верхушка копчика. Плоскость выхода таза состоит из двух треугольных плоскостей, общим основанием которых является линия, соединяющая седалищные бугры. В выходе таза различают два размера: прямой и поперечный
Прямой размер выхода таза — от верхушки копчика до нижнего края симфиза; он равен 9,5 см. При прохождении плода через малый таз копчик, отходит на 1,5 — 2 см и прямой размер увеличивается до 11,5 см.
Поперечный размер выхода таза определяют между внутренними поверхностями седалищных бугров; он равен 11 см.

Плоскость выхода из малого таза: 1 – прямой размер; 2 – поперечный размер

В акушерстве в ряде случаев используют систему параллельных плоскостей Годжи . Первая , или верхняя, плоскость (терминальная) проходит через верхний край симфиза и пограничную (терминальную) линию.Вторая параллельная плоскость называется главной и проходит через нижний край симфиза параллельно первой. Головка плода, пройдя через эту плоскость, в дальнейшем не встречает значительных препятствий, так как миновала сплошное костное кольцо. Третья параллельная плоскость – спинальная. Она проходит параллельно предыдущим двум через ости седалищных костей. Четвертая плоскость – плоскость выхода – проходит параллельно предыдущим трем через вершину копчика.Все классические плоскости малого таза сходятся по направлению кпереди ( к симфизу ) и веерообразно расходятся кзади

Если соединить середины всех прямых размеров малого таза, то получится изогнутая в виде рыболовного крючка линия, которая называется проводной осью таза.Она изгибается в полости малого таза соответственно вогнутости внутренней поверхности крестца. Движение плода по родовому каналу происходит по направлению проводной оси таза.

 

Параллельные плоскости малого таза: 1 – терминальная плоскость; 2 – главная плоскость; 3 – спинальная плоскость; 4 – плоскость выхода

Угол наклонения таза – это угол, образованный плоскостью входа в малый таз и линией горизонта. Величина угла наклонения таза изменяется при перемещении центра тяжести тела. У небеременных женщин угол наклонения таза в среднем равен 45 – 46°, а поясничный лордоз составляет 4,6 см (по Ш. Я. Микеладзе).
По мере развития беременности увеличивается поясничный лордоз из-за смещения центра тяжести с области II крестцового позвонка кпереди, что приводит к увеличению угла наклонения таза. При уменьшении поясничного лордоза угол наклонения таза уменьшается. До 16 – 20 нед. беременности в постановке тела никаких перемен не наблюдается, и угол наклонения таза не меняется. К сроку беременности 32 – 34 нед. поясничный лордоз достигает (по И. И. Яковлеву) 6 см, а угол наклонения таза увеличивается на 3 – 4°, составляя 48 – 50°

Угол наклонения таза: а – в положении женщины стоя; б – в положении женщины лежа

Величину угла наклонения таза можно определить с помощью специальных приборов, сконструированных Ш. Я. Микеладзе, А. Э. Мандельштамом, а также ручным способом. При положении женщины на спине на жесткой кушетке врач проводит руку (ладонь) под пояснично-крестцовый лордоз. Если рука проходит свободно, то угол наклонения большой. Если рука не проходит – угол наклонения таза маленький. Можно судить о величине угла наклонения таза по соотношению наружных половых органов и бедер. При большом угле наклонения таза наружные половые органы и половая щель скрываются между сомкнутыми бедрами. При малом угле наклонения таза наружные половые органы не прикрываются сомкнутыми бедрами.

Можно определить величину угла наклонения таза по положению обеих остей подвздошных костей относительно лобкового сочленения. Угол наклонения таза будет нормальным (45 – 50°), если при горизонтальном положении тела женщины плоскость, проведенная через симфиз и верхние передние ости подвздошных костей, параллельна плоскости горизонта. Если симфиз расположен ниже плоскости, проведенной через указанные ости, угол наклонения таза меньше нормы.

Малый угол наклонения таза не препятствует фиксированию головки плода в плоскости входа в малый таз и продвижению плода. Роды протекают быстро, без повреждения мягких тканей влагалища и промежности. Большой угол наклонения таза часто представляет препятствие для фиксации головки. Могут возникать неправильные вставления головки. В родах часто наблюдаются травмы мягких родовых путей. Изменяя положение тела роженицы в родах, можно менять угол наклонения таза, создавая наиболее благоприятные условия для продвижения плода по родовому каналу, что особенно важно при наличии у женщины сужения таза.

Угол наклонения таза можно уменьшить, если приподнять верхнюю часть туловища лежащей женщины, или в положении тела роженицы на спине привести к животу согнутые в коленных и тазобедренных суставах ноги, или подложить под крестец польстер (т.е валик или подушка). Если польстер находится под поясницей, угол наклонения таза увеличивается.


Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *