Физиология родов

ПРИЧИНЫ НАСТУПЛЕНИЯ РОДОВ:
(теории)

Для объяснения причин наступления родов были выдвинуты многие теории, которые отражали основные идеи и направления развития клинической медицины и ее отрасли — акушерства. Так, по воззрениям Гиппократа, роды наступают потому, что плод, побуждаемый голодом, сам выходит из полости матки, упираясь ножками в ее дно (головкой вперед). Позднее была выдвинута теория «инородного тела», согласно которой роды наступают потому, что возникает жировое перерождение отпадающей оболочки, нарушающее интимную связь между маткой и плодом; плод изгоняется из матки как инородное тело. Эта теория была отвергнута, так как было установлено, что анатомические и функциональные связи между маткой и плацентой не нарушаются до рождения ребенка. Сторонники старой механической теории считали, что причиной возникновения родов является перерастяжение беременной матки, приводящее к изменению ее мускулатуры у, в результате давления головки плода с последующим возбуждением нервных рецепторов, расположенных в нижнем сегменте и в шейке матки. Однако нельзя считать правильной теорию наступления родов в результате действия только механических факторов. Практический опыт показывает, что роды наступают и без перерастяжения матки (маловодие, небольшой плод), без давления предлежащей головки на нижний сегмент и шейку матки (поперечные положения); при многоводии регулярная родовая деятельность нередко начинается лишь после того, как отойдут воды и исчезает перерастяжение матки. С развитием учения об иммунитете связано возникновение иммунной теории , согласно которой в организме беременной из плаценты поступают синцитиотоксины (токсины выделяемые плацентой из-за ее регресса) , и в ответ вырабатываются антитела — синцитиолизины. К концу беременности количество синцитиотоксинов возрастает настолько, что не происходит их нейтрализации; вследствие этого матка становится легковозбудимой и в ней возникают импульсы к сокращениям. Поиски специфических синцитиотоксинов не увенчались успехом. Однако современные научные данные указывают на участие иммунологических реакций в возникновении родов. По мнению некоторых ученых, рождение плода уподобляется реакции отторжения трансплантата. Начало родов связывали с возникновением различных изменений в плаценте ( плацентарная теория ). Однако одни авторы считали, что роды возникают в связи с перерождением многих ворсин и прекращением тормозящего влияния трофобласта на сократительную деятельность матки, другие же придерживались противоположного мнения; к концу беременности в плаценте появляются вещества, вызывающие схватки и начало родового акта. Эта теория не получила подтверждения. Согласно химической теории, начало родового акта связано с изменением состава неорганических веществ в матке и ионной среды в организме беременной, с накапливанием угольной кислоты и других веществ. С развитием эндокринологии причины наступления родов стали объяснять воздействием гормонов на матку и другие системы, участвующие в акте родов (эндокринная теория). Эта теория подкреплялась данными, указывающими на снижение экскреции прогестерона и повышение к концу беременности синтеза эстрогенных гормонов, усиливающих сенсибилизацию матки к веществам, вызывающим ее сокращение; в то же время увеличивается образование окситоцина, простагландинов и других веществ, усиливающих тонус и сократительную деятельность матки. Этот неполный перечень теорий возникновения родов указывает на сложность вопроса и трудность его изучения. Современные исследования позволяют считать, что причины наступления родов множественны; роды возникают в результате физиологических изменений, возникающих в нервной, эндокринной, половой и других системах организма беременной.

Большое значение имеют изменения нервной системы. Во второй половине беременности наблюдается постепенное усиление тормозного процесса в коре большого мозга, которое достигает своего максимума за несколько дней до начала родов. Изучение состояния центральной нервной системы при беременности легло в основу создания теории о так называемой доминанте беременности . Согласно этой теории, под влиянием длительной афферентной импульсации (главным образом из матки) в центральной нервной системе создается местный очаг повышенной возбудимости, который по законам индукции тормозит другие рефлексы. Существование «доминанты беременности» имеет большое значение для физиологического течения беременности и правильного развития плода. Преобладание процессов торможения в центральной нервной системе в связи с развитием «доминанты беременности» сопровождается растормаживанием подкорки и повышением возбудимости спинного мозга. Такое соотношение возбудимости головного и спинного мозга приводит к усилению спинномозговых рефлексов, повышению рефлекторной и мышечной возбудимости матки. В возникновении и регуляции родовой деятельности важную роль играют структуры лимбической системы (миндалевидное тело и др.) и коры больших полушарий. В конце беременности матка начинает все сильнее реагировать на механические, химические и другие раздражения, исходящие из организма беременной (гормоны, электролиты и др.), плода и из внешней среды. В то же время возрастает активность раздражителей матки, особенно к началу родов. В последние месяцы беременности рост плода происходит быстрее накопления вод, образуется относительное (физиологическое) маловодие. В связи с этим части плода располагаются ближе к стенке матки, чем в ранние сроки беременности. Поэтому движения плода приводят к повышенному раздражению нервных окончаний, стволов и сплетений матки. Эффект раздражения усиливается в связи с тем, что двигательная активность плода к периоду зрелости возрастает. К сильным раздражителям относится опускающаяся предлежащая часть, которая соприкасается со стенками нижнего сегмента и шейкой матки; при этом происходит раздражение рецепторов и нервных сплетений, расположенных в указанных отделах матки и в околоматочной клетчатке на уровне внутреннего отверстия шеечного канала. Имеют значение раздражения, исходящие от плода в связи с повышением синтеза и выделения гормонов и изменениями у него кровяного давления. Эти эндокринные и гемодинамические сдвиги в организме плода и в плаценте воспринимаются рецепторами матки и передаются в центральную нервную систему, где возникают ответные реакции. В конце беременности наступают изменения в соотношениях стероидных и других гормонов, оказывающие сильное влияние на возбудимость и сократительную деятельность матки. Уменьшается количество гонадотропинов и падает содержание прогестерона. В связи с этим исчезает тормозящее действие этих гормонов на сократительную деятельность матки. Одновременно возрастает синтез эстрогенов, усиливающих возбудимость матки и ее чувствительность к веществам, вызывающим сокращения ее мускулатуры. В частности, увеличивается количество наиболее активной фракции — эстрадиола. Полагают, что эстрадиол не только повышает тонус матки, ее возбудимость и чувствительность к веществам, активирующим моторную функцию, но может также, самостоятельно усиливать сокращения матки. Одновременно под влиянием эстрогенов происходит размягчение и некоторое укорочение шейки матки (созревание шейки). На фоне повышенной возбудимости матки особенно сильное действие оказывают окситоцин и простагландины, продукция которых в конце беременности и к началу родов значительно возрастает. Возрастает активность передатчика нервного возбуждения — ацетилхолина, который усиливает действие окситоцина; оба эти вещества оказывают исключительно мощное действие на сократительную деятельность матки. Усилению сократительной деятельности матки способствуют также серотонин, кинины, адреналин. Под влиянием нейроэндокринных изменений в матке перед родами возрастает чувствительность хеморецепторов к действию ацетилхолина, серотонина и других веществ, усиливающих сокращения матки. Таким образом, в сложном комплексе факторов, способствующих наступлению родов, участвуют нервная система, гормоны и медиаторы. На возникновение регулярных сокращений матки влияет изменение в организме концентрации ионов калия, кальция, магния, натрия и др. Имеются указания на увеличение в крови рожениц содержания калия и кальция: калий повышает моторную функцию матки, кальций — тонус матки и ее чувствительность к окситоцину. Во время родов возрастает количество кобальта, усиливающего моторную функцию матки. Содержание солей магния, тормозящего сокращения матки, перед родами уменьшается. Возбудимость и сократительная активность матки возрастают к концу беременности в связи с накоплением в ее мускулатуре белков, гликогена, фосфокреатинина, глутатиона, кальция и других веществ. Хотя матка находится под воздействием изменений со стороны нервной, эндокринной и других систем организма, ей в значительной степени присущи свойства автоматизма, подобно мышце сердца.
Автоматизм мышцы матки обусловлен способностью мышечных клеток миометрия к спонтанной сократительной активности, при этом в клетках возникают электрические заряды. Первоисточником возбуждения («водителем ритма») является группа клеток, обычно расположенная в правом трубном углу матки. Отсюда возбуждение распространяется на все отделы матки. Проведенные гистерографические исследования показали, что сокращения матки, которые в небольшой степени начинаются уже во время беременности и достигают максимума во время родов, осуществляются в следующей последовательности: волна сокращений распространяется от одного рога матки к другому (чаще справа налево ), затем переходит на область тела и потом захватывает нижний маточный сегмент (тройной нисходящий градиент). Таким образом, к началу родов происходит, с одной стороны, повышение возбудимости матки, с другой — усиление механических и химических раздражений рецепторов матки. При этом отмечается множественность (совокупность) факторов, определяющих возбудимость матки, а также обусловливающих сократительную деятельность. Повышению возбудимости и чувствительности матки к веществам, вызывающим ее сокращения, способствуют изменения в нервной системе (определяющие усиление рефлекторной активности матки), резкое снижение прогестерона и возрастание эстрогенных гормонов, увеличение ацетилхолина, адреналина, кальция, а также гликогена, фосфокреатинина и других веществ в мускулатуре матки. На фоне повышенной возбудимости матки особенно значителен эффект окситоцина, простагландинов, ацетилхолина и других веществ, вызывающих сокращения матки. В этом же направлении действуют раздражения, связанные с двигательной активностью плода и соприкосновением предлежащей части с нижним сегментом и шейкой матки. Когда возбудимость матки и сила раздражения достигают определенного предела, возникает родовая деятельность.

В совокупности причин, обусловливающих наступление родов, главную роль играют рефлекторные акты. Процессы подготовки организма к родам усиливаются в последние дни беременности. Это время некоторые авторы выделяют как подготовительный (прелиминарный) период. В подготовительном периоде значительно возрастает содержание в организме эстрогенов, релаксина, веществ, сенсибилизирующих и повышающих сократительную деятельность матки (окситоцин, ацетилхолин и др.), увеличиваются признаки «зрелости» шейки матки и появляются другие предвестники родов.
Матка к началу родов занимает почти всю полость живота, растягивает брюшную стенку, отклоняется одной из боковых поверхностей вправо или влево и кпереди. Матка соприкасается с брюшной стенкой; справа и кзади от нее располагается слепая кишка, слева — сигмовидная. К дну матки прилегают поперечная ободочная кишка, сальник. (см. также Анатомия матки) Кпереди от нижнего сегмента матки находится мочевой пузырь. В конце беременности значительная часть опорожненного мочевого пузыря располагается в малом тазу, во время родов дно его поднимается выше лобка. Матка сравнительно тонкостенная, по направлению к нижнему сегменту она постепенно суживается. Нижний сегмент растянут, расположен частично в полости малого таза и соприкасается с боковыми стенками матки.

ПРЕДВЕСТНИКИ И НАЧАЛО РОДОВ

О приближении родов можно судить по ряду следующих п р е д в е с т н и к о в.
1. В конце беременности (обычно за 2 — 3 нед до родов) дно матки опускается; в связи с этим прекращается стеснение диафрагмы, и женщина отмечает, что стало легче дышать.
2. Предлежащая часть плода опускается (см. статью Предлежения плода); у первородящих головка плотно прижимается ко входу в таз или даже вступает в него малым сегментом. Накануне родов хорошо выражены признаки « зрелости » шейки матки;
– она расположена по оси таза,
– сильно размягчена на всем протяжении, включая область внутреннего зева, влагалищную часть, укорочена; у повторнородящих шеечный канал пропускает палец.
– усиливается секреция желез слизистой оболочки канала шейки матки, количество слизи и содержание в ней белков увеличивается, прозрачность слизи возрастает.
3. Перед родами нередко отмечается выделение из влагалища тянущегося, слизистого секрета желез шейки матки.
4. В конце беременности многие женщины начинают ощущать сокращения матки, принимающие перед родами характер тянущих болей в области крестца и нижней части живота. Схватки-предвестники отличаются от родовых схваток: они слабые, короткие, нерегулярные, не приводят к сглаживанию шейки матки, раскрытию зева и образованию плодного пузыря.
5. При взвешивании женщины (1 раз в неделю) удается установить некоторое понижение массы тела перед родами, объясняющееся усилением выведения воды из организма. Наиболее явные предвестники родов — нерегулярные сокращения матки и выделение из влагалища шеечной слизи (слизистая пробка). Началом родов считают:
 а) появление регулярных сокращений мускулатуры матки — схваток; в самом начале родов схватки наступают каждые 10—15 мин, в дальнейшем они становятся чаще и сильнее;
б) сглаживание шейки матки и раскрытие маточного зева; в) отхождение слизи, слегка окрашенной кровью; г) образование плодного пузыря. С момента возникновения родовой деятельности и до окончания родов женщина называется роженицей.

РОДОВЫЕ ИЗГОНЯЮЩИЕ СИЛЫ

Родовые изгоняющие силы включают:
1) периодически повторяющиеся сокращения мускулатуры матки — схватки;
2) присоединяющиеся к схваткам ритмические сокращения брюшного пресса — потуги.

 Схватки.
Волнообразные сокращения гладкой мускулатуры матки (схватки) являются главной родовой изгоняющей силой. Благодаря схваткам происходит раскрытие шейки матки (раскрывающие схватки), необходимое для выталкивания из полости матки плода и последа (т.е. не только плаценты, но и все оболочки плода). Схватки способствуют изгнанию плода (изгоняющие схватки). После раскрытия шейки матки (до 11-12 см.) к схваткам присоединяются потуги. Процесс изгнания плода является результатом одновременного действия обеих родовых сил. Схватки способствуют также отделению от стенок матки плаценты и изгнанию ее (последовые схватки). Наконец, ритмические сокращения матки наблюдаются некоторое время после родов (послеродовые схватки). Схватки возникают непроизвольно, роженица не может управлять ими по своему желанию. Они наступают периодически, через определенный промежуток времени; промежутки между схватками называются паузами . Сокращения матки обычно бывают болезненными, но степень болевых ощущений у разных женщин колеблется в широких пределах. Сокращения матки начинаются в области дна и быстро захватывают всю мускулатуру тела матки до нижнего сегмента. Полагают, что в матке существует доминирующий очаг возбуждения, локализующийся чаще в правом углу ее («водитель ритма»); отсюда волна сокращений распространяется на всю мускулатуру и идет в нисходящем направлении. В нижнем сегменте матки гладких мышечных волокон меньше, поэтому во время родов нижний сегмент растягивается и истончается. Каждая схватка развивается в определенной последовательности; сокращения матки постепенно нарастают (stadium incrementi), достигают наивысшей степени (acme), затем происходит расслабление мускулатуры (stadium decrementi), переходящее в паузу. При исследовании рукой легко улавливается, как матка уплотняется, становится твердой, потом постепенно расслабляется. В начале родов каждая схватка продолжается 10—15 с, к концу их — в среднем 11 /2 мин (60 — 80 с). Паузы между схватками в начале родов длятся 10—15 мин, затем укорачиваются; к концу периода изгнания плода схватки наступают через 2—3 мин и даже чаще. Во время схваток возрастает внутриматочное давление.

Потуги.
Вторым компонентом изгоняющих сил являются потуги — сокращения поперечнополосатых мышц брюшного пресса и диафрагмы. Потуги наступают рефлекторно вследствие раздражения предлежащей частью плода нервных элементов, заложенных в шейке матки, параметральной клетчатке и мышцах тазового дна. Потуги возникают непроизвольно, но роженица до известной степени может регулировать их (усиливать потугу или тормозить ее). Потуги играют роль только в периоде изгнания плода и в последовом периоде. Во время потуг повышается внутрибрюшное давление. Одновременное повышение внутриматочного давления (схватки) и внутрибрюшного давления (потуги) способствует тому, что содержимое матки устремляется в сторону наименьшего сопротивления, т. е. малого таза.

ПЕРИОДЫ РОДОВ

Различают три периода родов:
первый — период раскрытия,
второй — период изгнания,
третий — последовый период.

Период раскрытия начинается с первыми регулярными схватками и заканчивается полным раскрытием наружного зева шейки матки. Период изгнания начинается с момента полного раскрытия шейки матки и заканчивается вместе с рождением ребенка. Последовый период начинается с момента рождения ребенка и заканчивается изгнанием последа.