Менингококковая инфекция

Этиология:

Возбудитель менингококковой инфекции – Neisseria meningitidis – грамотрицательный,неподвижный диплококк, относится к роду Neisseria, семейству Neisseriaceae. В типичных случаях располагается попарно внутри нейтрофилов. Возбудитель по своей антигенной структуре подразделяется на 12 серогрупп: A, B, C, X, Y, Z, W–135, 29E, K, H, L, I, которые в свою очередь подразделяются на субгруппы, различающиеся по генетической характеристике. Путь передачи в основном воздушно- капельный, Механизм передачи – аэрогенный, резервуар и источник инфекции – человек с генерализованной формой, острым фарингитом, а также здоровый носитель. Животные не восприимчивы к этому микроорганизму. К факторам патогенности менингококка относят капсулу, пили, липополисахаридный- комплекс (эндотоксин) и IgA-протеазы. В мазках спинномозговой жидкости (СМЖ) менингококки локализуются преимущественно внутриклеточно в цитоплазме полиморфноядерных нейтрофилов, реже, в первые часы болезни – внеклеточно. Аналогично он располагается и в мазках крови, причем при фульминантных ( т.е острых или молниеносных)  формах МКК преимущественно внеклеточно, часто по несколько пар в виде микроколоний. Менингококк малоустойчив во внешней среде, погибает при высыхании и действии прямых солнечных лучей, температуры ниже 22°, дезинфицирующих средств. Культивируется в аэробных условиях на средах, содержащих белок или набор аминокислот. Крупные эпидемии в 20-м столетии, охватывающие одновременно многие страны мира, вызывались менингококком серогруппы А. Локальные эпидемические подъёмы в границах одной страны – менингококком В и С. Спорадическая заболеваемость межэпидемического периода формируется разными серогруппами, из которых основными являются – А, В и С. Течение инфекционного процесса зависит от патогенных свойств возбудителя, условий заражения и иммуногенетических факторов человека. Существенное значение имеет местный иммунитет, который значительно подавляется предшествующими вирусными заболеваниями (грипп), резкой сменой климатических условий, переохлаждением, стрессом и другими неблагоприятными обстоятельствами. Сочетание процессов воспалительного и токсического характера с аллергическими реакциями происходит вследствие того, что менингококк имеет двойственную природу: с одной стороны это гноеродный кокк, вызывающий гнойное воспаление (менингит, артрит, иридоциклит), с другой – содержит ЛПС (эндотоксин), который связывается с клетками эндотелия сосудов, вызывая их повышенную проницаемость.

В патогенезе менингококкемии имеются следующие этапы:

1. Попадание возбудителя на слизистую оболочку носоглотки.
2. Проникновение менингококка в кровь (бактериемия).
3. Гибель возбудителя (фагоцитоз, клетки киллеры, антитела), с выделением эндотоксинов (токсинемия).
4. Элиминация возбудителя, выздоровление, формирование иммунитета.
5. Повреждение эндотелия сосудов, нарушение микроциркуляции (злокачественное течение).
6. Развитие септического шока, ДВС-синдрома (злокачественное течение).
7. Полиорганная недостаточность (злокачественное течение).

Патофизиологя:

  1. Инфицирование:
    Носоглотка – место первичной локализации и размножения возбудителя. В большинстве случаев (85-90%) пребывание возбудителя на слизистой оболочке носоглотки ограничивается носительством без морфологических изменений или развитием назофарингита , который может протекать бессимптомно или проявляться клинически в виде воспаления и отека слизистой носоглотки, приводящее к формированию местного и общего иммунитета. При генерализации основной путь распространения менингококка в организме – гематогенный. Бактериемия может проявляться только лихорадочно-интоксикационным синдромом, но чаще приводит к развитию менингококкемии, которая проявляется поражением кожи и появлением характерной сыпи(геморрагическая сыпь с участками некроза кожи), что сопровождается нарушением гемодинамики и микроциркуляции. Менингококкемия может благодаря фагоцитозу, действию бактерицидных систем и естественных киллеров крови, купироваться, однако, в большинстве случаев менингококк проникает через гематоликворный барьер и вызывает гнойное воспаление оболочек головного мозга (сочетанная форма менингококковой инфекции). 
  2. Лизис инфицированных клеток:
    Лизис инфицированных менингококком нейтрофилов приводит к поступлению в кровь антигенов и эндотоксина (ЛПС), что инициирует генерализованную воспалительную реакцию. При массивной бактериемии происходит потребление комплемента, фагоцитоз становится незавершенным, а затем полностью подавляется, бактерицидная активность крови резко снижается. При массовой гибели менингококков активируется один из ключевых ферментов организма человека – фактора Хагемана, XII фактора свертывания крови (ФХII). Помимо непосредственного участия в системе гемостаза, ФХII обеспечивает функционирование системы фибринолиза, стимулирует активацию системы комплемента, регулирует активность калликреин-кининовой системы, что особенно важно при развитии фульминантного менингококкового сепсиса. Под воздействием фактора Хагемана происходит активация
    прекалликреинов, в результате чего образуются калликреины, синтезирующие такие медиаторы, как кинины. Одним из наиболее изученных кининов является нона-пептид брадикинин -вазодилататор, увеличение концентрации которого в плазме крови приводит к выраженной артериальной гипотензии и шоку. Кроме того, фактор Хагемана стимулирует высвобождение нейтрофилами эластазы, которая играет важную роль в генезе острого респираторного дистресс-синдрома, что значительно ухудшает течение шока. Повреждение эндотелия  сосудов менингококковым эндотоксином также вызывает проникновение в кровь тканевого тромбопластина, или тканевого фактора (ТФ), активатор тканевого плазминогена, стимулирует продукцию провоспалительных цитокинов (TNF, IL-1 и IL-6), что в тяжелых случаях вызывает глубокие нарушения микроциркуляции, ДВС-синдром, развитие шока.
  3. Инфекционно – токсический шок (ИТШ):
    В кровь поступает большое количество микробных токсинов, что приводит к выбросу избытка адреналина, цитокинов, гистамина, адреналина, дериватов арахидоновой кислоты, активных кислородных радикалов, лизосомальных ферментов и других биологически активных веществ. На фоне этих процессов в микроциркуляторном русле происходит повышение общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС) и значительное уменьшение объема перфузии. Возникает спазм пре- и посткапиляров, открываются короткие артериовенозные шунты, посредством которых кровь устремляется мимо капиллярной сети из артериального русла в венозное, что особенно характерно для легочного кровоснабжения– кровоток минует альвеолярные капилляры, что приводит к резкому нарушению газообмена. Дальнейшие гипоксические нарушения, прогрессирующий ацидоз, накопление тканевых метаболитов вызывают парез артериол, в то время как посткапиллярные венулы находятся в состоянии повышенного тонуса. В результате депонирования крови в капиллярах с повышенной проницаемостью стенок происходит выход жидкой части крови во внесосудистое пространство, что приводит к дополнительному снижению ОЦК. Часто инфекционно-токсическому шоку сопутствует ДВС – синдром, наличие которого усугубляет нарушения микроциркуляции. При этом повышается сосудистая проницаемость, активизируется агрегация клеток крови, образуются микротромбы, развивается сладж-феномен (склеивание эритроцитов), что приводит к нарушению реологических свойств крови и еще большему ее депонированию. В фазу гипокоагуляции при ДВС синдроме , развивается коагулопатия потребления, геморрагический синдром. Кровь, сбрасывающаяся по шунтам, не выполняет
    транспортную функцию и развивается ишемия тканей, метаболический ацидоз. Из-за депонирования крови в капиллярах и выхода ее жидкой части в межклеточное пространство, возникает сначала относительная, а затем и абсолютная гиповолемия, уменьшается венозный возврат к сердцу. На фоне прогрессирующего процесса продолжается перераспределение системного кровотока, нарушаются метаболические процессы в миокарде, что в конечном итоге ведет к угнетению его сократительной способности. Как компенсаторная реакция происходит увеличение продукции адренокортикотропного гормона, кортизола и альдостерона. Высвобождение катехоламинов с развитием тахикардии, воздействие антидиуретического гормона, кортизола и альдостерона, приводящее к задержке Na+ и воды. Уменьшение перфузии почек, задержка воды и солей почками, повышение уровня глюкозы в крови приводит к резкому падению клубочковой фильтрации. Если на этом этапе патологического процесса принять меры к устранению причины ИТШ, восстановить объем циркулирующей крови (ОЦК) и микроциркуляцию, то дальнейшее его развитие прекращается. В том случае, когда эндотоксинемия доминирует над восстановительными процессами, а лечебные мероприятия недостаточны, прогрессирование ИТШ продолжается. В легких значительно уменьшается количество функционирующих капилляров, сокращается дыхательная поверхность, что приводит к гипоксемии и гиперкарбоксемии. Внешнее дыхание становится малоэффективным, резко возрастает одышка. Достаточно часто при ИТШ развивается острый респираторный дистресс-синдром, который значительно ухудшает газообмен в легких, быстро приводит больного к критическому состоянию. Дефицит почечного кровотока, токсическое повреждение канальцевого эпителия приводят к развитию острой почечной недостаточности («шоковая почка») с развитием олигоанурии. В крови увеличивается уровень мочевины и креатинина. При низком уровне АД в почечной артерии прекращает действовать механизм компенсации ацидоза. Следует помнить, что даже после выведения больного из состояния ИТШ еще достаточно длительное время сохраняются спазм почечных сосудов и выраженность проявления ОПН. Ухудшение микроциркуляции и усиливающаяся гипоксия тканей органов является основным фактором, способствующим прогрессированию ИТШ.

Классификация:

Для клинической практики удобна классификация менингококковой инфекции,
предложенная В.И. Покровским и соавт. (1976):
1. Первично-локализованные формы:
                              а) менингококковое носительство;
                              б) острый назофарингит;
                              в) пневмония.
2. Гематогенно-генерализованные формы:
                             а) менингококкемия:
                                  → острая;
                                  → молниеносная, осложненная ИТШ

                                  → хроническая;
                             б) менингит:
                                → неосложненный;
                                → менингит, осложненный ОНГМ 
                                                  (острое набухание головного мозга);
                                → менингоэнцефалит;
                           в) сочетанная (менингококкцемия + менингит):
                                → неосложненная;
                                → осложненная ИТШ;
                                → осложненная ОНГМ с дислокацией;
                            г) редкие другие формы:
                                → эндокардит;
                                → артрит (полиартрит, синовиит);
                                → иридоциклит;
                                → пневмония.
3.По течению:
                            → легкая степень тяжести;
                            → средняя степень тяжести;
                            → тяжелая;
                            → молниеносная

Клиника:

Основные синдромы, опорно-диагностические признаки, характерные для наиболее часто встречающихся форм менингококковой инфекции:

Инкубационный период составляет 2-10 дней (чаще 2-3 дня).

  Менингококковый назофарингит:
-общеинфекционный синдром;
-синдром назофарингита;

1.Общеинфекционный синдром характеризуется субфебрильной лихорадкой в течение 3-5 дней, слабовыраженными симптомами интоксикации.

2. Синдром назофарингита не отличается по клиническим симптомам от ОРЗ другой природы и характеризуется заложенностью носа, першением в горле, гиперемией и отечностью задней стенки глотки с гипертрофией лимфоидных образований на  ней, отечностью боковых валиков и слизью в небольшом количестве. Гиперемия имеет синюшный оттенок. Диагноз устанавливается только на основании положительных результатов бактериологического исследования.

 

Менингококкемия:
– общеинфекционный синдром;
– синдром экзантемы;

1.Общеинфекционный синдром. Острое или внезапное начало заболевания с внезапного подъема температуры тела до 38-40° С, озноб, вялость, раздражительность, расстройство сна, общая мышечная слабость, апатичность, расстройство аппетита, боли в мышцах, суставах, головная боль, рвота, м.б.сильные боли в животе, боли в ногах. Характерна ригидность температуры к введению «литических» смесей. В некоторых случаях неблагоприятного течения температура тела после краткого подъема или даже без него падает до нормальных или субнормальных цифр, что не соответствует тяжести состояния ребенка, и связано, как правило, с развитием септического шока.

2. Синдром экзантемы
Сыпь в дебюте заболевания 1-2 ые сутки заболевания ,м.б. как изначально геморрагической, так и розеолезной либо пятнисто-папулезной, что часто расценивается как аллергическая реакция на прием препаратов. В течение последующих нескольких часов появляются геморрагические элементы различного размера и формы от 1-2-х мелких пятен до массивной, звездчатой распространенной сыпи со склонностью к слиянию. Чаще всего  сыпь локализуется на ягодицах, задней поверхности бедер и голеней, веках и склерах, реже – на лице и обычно при тяжелых формах болезни. Чем больше выражена бактериемия  и интоксикация тем больше и крупнее сыпь с некротизированными тканями в центре. 

Менингококковый менингит:

– общеинфекционный синдром;
– менингеальный синдром;
– синдром воспалительных изменений в цереброспинальной жидкости

1. Общеинфекционный синдром
Острое или внезапное начало заболевания, гипертермия, озноб, потливость, вялость,раздражительность, расстройство сна, общая мышечная слабость, апатичность, расстройство аппетита. Со стороны внутренних органов может отмечаться приглушение тонов сердца, изменение частоты пульса, неустойчивость артериального давления, небольшое увеличение печени.

2. Менингеальный синдром включает общемозговые и собственно менингеальные симптомы.

Общемозговые симптомы: интенсивная распирающего характера головная боль, гиперестезия, повторная рвота, нарушения поведения и сознания. Для детей грудного возраста характерно резкое беспокойство, пронзительный немотивированный «мозговой» крик, тремор рук, подбородка, обильные срыгивания, гиперестезия, запрокидывание головы кзади. Визуально может выявляться выбухание большого родничка, расхождение сагиттального и коронарного швов, увеличение окружности головы с расширением венозной сети; более редко можно наблюдать западение родничка как признак внутричерепной гипотензии. Дети старшего возраста жалуются на сильную распирающую головную боль. Одним из типичных симптомов является повторная рвота, обычно «фонтаном», не связанная с приемом пищи  ( т.к рвота центрального происхождения), особенно в утренние часы или ночью. Характерна общая гиперестезия (кожная, мышечная, оптическая, акустическая). Нарушения сознания характеризуются сменой периода возбуждения в дебюте заболевания, оглушением, сопором и комой. В 30-40% случаев в первые сутки от начала заболевания отмечается развитие судорог, которые могут быть как кратковременными и носить характер фебрильных, так и длительных с развитием судорожного статуса на фоне нарастающего отека головного мозга (ОГМ).

Менингеальные симптомы.

  1. Ригидность мышц затылка: невозможность пригибания головы к груди в результате напряжения мышц – разгибателей шеи.
  2. Менингеальная поза («поза ружейного курка» или «легавой собаки»), при которой больной лежит на боку с запрокинутой головой, разогнутым туловищем и подтянутыми к животу ногами.
  3. Симптом Кернига: невозможность разгибания в коленном суставе ноги, согнутой в тазобедренном и коленном суставах (у новорожденных он является физиологическим и исчезает к 4-му месяцу жизни).
  4. Симптом Брудзинского средний (лобковый): при надавливании на лобок в позе лежа на спине происходит сгибание (приведение) ног в коленных и тазобедренных суставах.
  5. Симптом Брудзинского нижний (контралатеральный): при пассивном разгибании ноги, согнутой в коленном и тазобедренном суставах, происходит непроизвольное сгибание (подтягивание) другой ноги в тех же суставах.

    Выраженность менингеальных симптомов зависит от сроков заболевания и возраста больного. У детей первых месяцев жизни даже при выраженном воспалении оболочек типичных менингеальных симптомов выявить не удается более чем в половине случаев. У детей старше 6 месяцев клиника более отчетливая, а после года, те или иные менингеальные симптомы могут быть определены практически у всех пациентов.
    Для диагностики БГМ у детей наиболее значимо определение ригидности мышц затылка.

    3. Синдром воспалительных изменений в цереброспинальнй жидкости.
    Нейтрофильный плеоцитоз, повышение белка, положительные реакции Панди и Нонне – Апельта; снижение уровня глюкозы в ЦСЖ (снижение коэффициента глюкоза ЦСЖ/глюкоза сыворотки крови) .

Менингококковый менингоэнцефалит

– общеинфекционный синдром;
– менингеальный синдром;
– очаговая неврологическая симптоматика (стойкая);
-синдром воспалительных изменений с цереброспинальной жидкости.

1.Общеинфекционный синдром. Острое или внезапное начало заболевания, гипертермия, озноб, вялость, раздражительность, расстройство сна, общая мышечная слабость, апатичность, расстройство аппетита. Признаки ССВР (синдром системной воспалительной реакции)

2. Менингеальный синдром включает общемозговые и собственно менингеальные симптомы. Общемозговые симптомы: интенсивная распирающего характера головная боль, гиперестезия, повторная рвота, нарушения поведения и сознания.

3. Очаговая неврологическая симптоматика Стойкие нарушения со стороны черепных нервов, развитие парезов, фокальные судороги, нарушения речи и др. неврологический дефицит.

4. Синдром воспалительных изменений в цереброспинальнй жидкости. Нейтрофильный плеоцитоз, повышение белка, положительные реакции Панди и Нонне – Апельта; снижение уровня глюкозы в ЦСЖ (снижение коэффициента глюкоза ЦСЖ/глюкоза сыворотки крови ) . Смешанная форма – менингококкемия+менингит В 1/3 случаев генерализация менингококковой инфекции проявляется сочетанным течением менингококцемии и менингита. При такой форме заболевания у пациента имеют место как признаки менингита, так и признаки менингококцемии. При редких формах МИ диагноз устанавливается только на основании результатов этиологической диагностики.

Диагностика:

 Макроскопическое исследование крови, выявление в мазке диплококков внутриклеточно.
 Бактериологическое исследование крови на менингококк с определением чувствительности к антибактериальным препаратам
 Реакция латекс-агглютинации (РЛА) крови и СМЖ
 ПЦР-диагностика крови и СМЖ с определением генетического материала менингококка и микробной нагрузки
 Исследование системы гемостаза крови (количество тромбоцитов, коагулограмма: время свертывания нестабилизированной крови или рекальцификации плазмы; время кровотечения; фибриноген, тромбиновое время, ПТИ, МНО)
 Спинномозговая пункция
 Определение ликворного давления
 Макроскопическое исследование СМЖ, с определением цвета,прозрачности
 Исследование уровня общего белка, глюкозы, лактата, Д-ДФ в СМЖ
 Микроскопическое исследование спинномозговой жидкости, подсчетклеток в счетной камере (определение цитоза, клеточного состава), бактериоскопия (выявление в мазке диплококков, расположенных внутриклеточно).
 Бактериологическое исследование СМЖ на менингококк с определением чувствительности к антибактериальным препаратам
 Бактериологическое исследование слизи задней стенки глотки наменингококк и другую флору
 Бактериологическое исследование мокроты на флору при наличиипневмонии.
 Микробиологическое исследование мочи на флору при воспалительном характере изменений в общем анализе мочи

Лечение:

  • Назофарингит:
    Курс лечения составляет 4-5 дней,применяют Левомецитин или Рифампицин 
  • Менингит :
    Бензилпенициллин в массивных дозах 200 000 – 400 000 ED/кг суточная доза,в зависимости от тяжести течения,вводятся внутримышечно каждые 4-6 часов.
    Этиотропное лечение:
           – Апмициллин 200-400 мг.кг в сутки;
           – Цефалоспарины 3п. в максимальных дозах.

  • Генерализованные формы:

    а) На госпитальном этапе:
          – 1- ая доза антибиотиков;
          – Анальгетики;
          – Если нет дегидротации -Лазикс (фуросемид) в/в или в/м 

    б) При осложнении ИТШ или отеком мозга:
          – Реополиглюкин  в/в (во время транспортировки в ЛПУ);
          – Проттивосудорожная терапия;
          – Инфузионные кристаллоиды до 5 мг/кг;
          – Оксигенотерапия.

  • Менингококкемия (Сепсис т.е менингококкцемия)
    Левомецитин – сукцинат  (т.е. растворимая форма)10-15 мг/кг в сутки .